国寿康悦医疗保险条款介绍

　　国寿康悦医疗保险不报什么？国寿康悦医疗险一共有两款：a款和b款，这两款产品的差别在于b款的保障额度更高，其他都是一样的。国寿康悦医疗是短期医疗险，可全额报销社保外费用。下面，我们来看看国寿康悦医疗的保险责任。

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　　国寿康悦医疗保险条款介绍

　　第二条 投保范围

　　凡出生二十八日以上、六十周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。

　　第三条 保险期间和续保

　　本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。

　　投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。

　　第四条 保险责任

　　在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任:

一、住院医疗费用保险金

被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。

　　本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。

　　二、特殊门诊医疗费用保险金

　　被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日（按本合同约定续保的，不受六十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。

　　每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的特殊门诊医疗费用保险金以保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为限。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的特殊门诊医疗费用保险金与住院医疗费用保险金之和以保单年度内医疗费用保险金额为限。

　　本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的特殊门诊医疗费用保险金与住院医疗费用保险金之和以合同有效期内医疗费用保险金额为限。

　　第五条 保险金额、免赔额、给付比例和医疗保险金计算方法

　　一、保险金额

　　1．保单年度内医疗费用保险金额

　　每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。保单年度内医疗费用保险金额为600,000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200,000元。

　　2．合同有效期内医疗费用保险金额

　　本合同有效期内，合同有效期内医疗费用保险金额是指本公司在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。

　　合同有效期内医疗费用保险金额为3,000,000元。

　　二、给付比例

　　本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。

　　三、免赔额

　　本合同约定的年度免赔额为10,000 元。

　　四、医疗保险金计算方法

　　在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用给付医疗保险金的计算方法如下：

　　医疗保险金=（保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金）× 给付比例

　　第六条 责任免除

　　因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗或特殊门诊治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：

　　一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

　　二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

　　五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

　　六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

　　七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

　　八、被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

　　九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；

　　十、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、 避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

　　十一、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

　　十二、被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生殖器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限；

　　十三、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

　　十四、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

　　十五、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　十六、因医疗事故导致的医疗费用；

　　十七、被保险人的精神和行为障碍；

　　十八、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　十九、核爆炸、核辐射或核污染；

　　二十、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。